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氏名  フリガナ 
性別  男性  女性 年齢 
郵便番号 
住所 
アパート・マンション名 
電話番号(携帯可) 
メールアドレス 
職業 
最終学歴  大学院 大学 短大・高専 専門学校 高校 中学
年収 約 万円       身長  cm
婚姻歴  初婚  再婚(子供無し)  再婚(子供有り)
お相手に対するご希望
お相手の地域  東京都  神奈川県  千葉県  埼玉県  茨城県  栃木県
(いくつでも)   群馬県  山梨県  静岡県  関西地方  特に希望なし
          その他(記入)
お相手の年齢  歳 〜  歳迄
お相手の学歴  大学院卒  大学卒  短大・高専卒  専門学校卒
(いくつでも)   高校卒  中学卒  特に希望なし
お相手の年収  万円以上   特に希望なし
お相手の身長  cm 〜  cm  特に希望なし
お相手の婚姻歴 初婚 再婚 特に希望なし
その他に希望があればご記入ください。 
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