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＊氏名	＊フリガナ
＊性別　 男性　 女性	＊年齢　 歳
＊郵便番号
＊住所
＊アパート・マンション名
＊電話番号（携帯可）
＊メールアドレス
＊職業
＊最終学歴　 大学院 大学 短大・高専 専門学校 高校 中学
＊年収　約 万円　　　　　　　＊身長　 ｃｍ
＊婚姻歴　 初婚　 再婚（子供無し）　 再婚（子供有り）
お相手に対するご希望
お相手の地域　 東京都　 神奈川県　 千葉県　 埼玉県　 茨城県　 栃木県 （いくつでも）　　 群馬県　 山梨県　 静岡県　 関西地方　 特に希望なし 　　　　　　　　　　その他（記入）
お相手の年齢　 歳　〜　 歳迄
お相手の学歴　 大学院卒　 大学卒　 短大・高専卒　 専門学校卒 （いくつでも）　　 高校卒　 中学卒　 特に希望なし
お相手の年収　 万円以上　　 特に希望なし
お相手の身長　 ｃｍ　〜　 ｃｍ　　特に希望なし
お相手の婚姻歴　初婚　再婚　特に希望なし
その他に希望があればご記入ください。
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